連絡先 048-536-9900 （内線5135）◎柴田 紗季1)、辻井 恵美1)、小出 采歩1)、小川 明子1)、安藤 恭代1)◎柴田紗季1）、辻井恵美1）、小出采歩1）、小川明子1）、安藤恭代1）社会医療法人財団石心会 埼玉石心会病院1)社会医療法人財団石心会埼玉石心会病院1）【背景】当検査室では毎年役割として、インシデント担当者が任命される。2ヵ月毎のミーティングでの発生件数、対応策の検討と報告、確認と、事例調査が役割である。昨年度の担当時に、メンバー同士の認識のズレによるインシデントがあり、「レビンの行動モデル」への学びにつなげた事例について報告する。「レビンの行動モデル」とは、人間の行動は、人間側の要因と環境で決まり、当事者は正しいと思って行動するという内容である。【インシデント発生件数と事例調査】2018年度のインシデント発生件数は78件であり、インシデントレベルは、ローリスク：9件、レベル１：57件、レベル2：5件、レベル3a：1件、レベル3b：3件、その他7件であった。総件数の内、事例調査例が3件、Pm－SHELL分析7検、アンケートにより対策を決めた例が2件であった。調査3例の分析に用いたツールは、ヒューマンエラー事象分析手法であるImSAFERを用いた。【インシデント内容】事例は、一時受託中止の外注項目の連絡に対し、検査受付、採血時に気付かず、外注提出後に◎横田 進1)、鈴木 みどり1)◎横田進1）、鈴木みどり1）埼玉県立循環器・呼吸器病センター1)埼玉県立循環器・呼吸器病センター1）【目的】近年，臨床検査室ISO15189や医療法等の一部を改正する法律に伴い，大量の様々な文書の管理が求められている．文書管理ソフトは市販されているが，導入には費用がかかる．そこで，検査室においても普及しているMicrosoft社のWord（以下，Word）とExcel（以下，Excel）の無償で組み込まれているマクロ機能を用いた文書の属性を管理するマクロソフトを試作開発したので，詳細と有用性を報告する．【方法】Word文書の「プロパティ」→「詳細プロパティ」→「ユーザー設定」に項目を設定して，該当内容を入力できる機能が標準で備わっている．また，「オプション」→「リボンのユーザー設定」→「開発」にチェックを入れると，マクロプログラムの開発が可能になる．設定項目は，文書番号，版数，検査分野，文書種別，項目コード，検査項目名，作成者，作成年月日，部門責任者，部門承認日，精度管理者，管理承認日，検査部長，最終承認日，Comments，変更者，変更日の17項目とファイル名である．文書設定項目の一覧表は，Excelのマ～レビンの行動モデルからの学び～検査不能となった例である。中止項目をオーダーから削除しなかったことが真因であるが、数日にわたり複数の技師が関わっており、申し送りの「検査中止中」という言葉を、それぞれの解釈で行動していたことが、時系列事象関連図で分かった。次に問題点を抽出し、検査インフォメーション内容の共有不足に着目し、情報共有の対策についてアンケートを基に決定した。【再発防止策】検査インフォメーションを周知させるために、閲覧方法の変更と、閲覧していないスタッフへの個別アプローチを開始した。また、知識や経験、情報の有無により行動が異なるという「レビンの行動モデル」を学び、人間要因により行動が異なることを理解した。【まとめ】時系列事象関連図を書いたことで、インシデント事例を客観的に見ることが出来た。常に、人の行動特性・行動の違いを意識した申し送りを行うことでインシデント削減が期待できる。人間の行動に影響を与える知識や情報の有無の大切さを改めて認識することができた事例であった。 連絡先：042-953-6611（内線1929）クロ機能を用いて，予め決めた文書フォルダー内のすべてのファイルのプロパティを自動的に読み込み作成する．【結果】文書ファイルのプロパティのユーザー設定は，ファイルごとに作成項目を作り，入力することは可能であるが，プログラムを用いた一括処理を行うことにより，画一化したデータの入力ができた．また，個々の文書ファイルを開かずにプロパティを一括読込により文書設定項目の一覧表が容易に作成できた．【考察】数十から百を超えるファイルの一つ一つを同様な操作で1項目ずつユーザー設定を行う操作は，煩雑で間違いやすい．また，ファイルごとに開いてプロパティを設定する操作は，本文の不用意な修正に気づかず上書き保存してしまう可能性がある．今回試作した一括処理のマクロプログラムは，画一した入力，一覧表の作成や文書ファイルの作成，承認者，日付などのプロファイル管理ができ，臨床検査室における文書管理に有用である，また，導入費用が不要なことはメリットである．認識のズレから発生したインシデント事例～レビンの行動モデルからの学び～一般演題 管理運営一般演題 情報システム128Microsoft WordとExcelのマクロ機能を用いたMicrosoft WordとExcelのマクロ機能を用いた文書管理プログラムの試作一般演題一般演題管-6（第7会場 11:07～11:25）情-1（第4会場 13:10～13:28）認識のズレから発生したインシデント事例文書管理プログラムの試作8982
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